구리지역사회교육협의회 평생교육실습 신청서
사 진 (사진을 못 붙이면 첨부 파일로 하나 더 보내주세요)	이 름					생년월일		년 월 일
	연락처		핸드폰: (기타연락처: )
	생년월일		년 월 일생 (만 세)
	학 교		학년 ( 학기)
주 소
E - m a i l
자원봉사경험 (해당자만)
교과목 이수: 실습을 위한 ( )과목 이수 ( ) 학점 취득
교과목 명	학 점	성 적		비 고	교과목 명		학 점		성 적	비 고
본인 소개 (자율양식으로)
기타 건의사항